건강보험론 요양급여와 비급여의 구조 분석 및 급여 전환 우선순위에 관한 고찰

들어가며

국민건강보험은 1977년 직장의료보험에서 출발하여 1989년 전 국민 의료보험으로 확대된 뒤 2000년 국민건강보험공단 출범으로 단일보험자 체제를 완성한, 한국 사회보장제도의 핵심 축이다. 한국방송통신대학교 보건환경안전학과 3학년 건강보험론 교과의 학습 범위인 7~15강은 요양급여의 범위와 비급여 항목의 종류, 본인부담 구조와 보장성 정책의 변천을 다룬다. 본 보고서는 이 학습 내용을 토대로 첫째, 요양급여와 비급여의 개념과 분류 체계를 정리하고 비급여 항목을 유형별로 설명한다. 둘째, 비급여 중 우선적으로 건강보험 급여로 전환할 필요가 있다고 판단되는 항목을 선정하고 그 근거를 제시한다. 셋째, 가상의 비급여 서비스 이용 경험을 토대로 비용 부담의 실제와 정책적 함의를 논한다. 본문은 윤병준·이준협(2023)의 『건강보험론』을 본교재로 삼고, 보건복지부 고시와 국민건강보험공단·건강보험심사평가원이 공개한 비급여 보고제도 통계, 의료법령정보를 보조 근거로 활용한다.

1. 요양급여와 비급여의 개념 및 분류

1.1 요양급여의 개념과 법적 근거

요양급여란 「국민건강보험법」 제41조에 따라 가입자와 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대해 공단이 부담하는 의료서비스 일체를 의미한다. 구체적으로는 ① 진찰·검사, ② 약제·치료재료의 지급, ③ 처치·수술 및 그 밖의 치료, ④ 예방·재활, ⑤ 입원, ⑥ 간호, ⑦ 이송의 7개 범주로 구성된다(국민건강보험법 제41조). 요양급여는 의학적 타당성과 의료적 중대성, 치료 효과성, 비용효과성, 환자의 비용 부담 가능성, 사회적 요구도 등을 종합 평가하여 보건복지부 고시인 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 등재된다(보건복지부 고시 제2025-119호 등). 등재된 행위는 상대가치점수에 환산지수를 곱하여 산정한 수가에 따라 공단이 비용을 부담하며, 환자는 정해진 본인일부부담률만 지불한다. 본인부담은 외래의 경우 의료기관 종별에 따라 3060%, 입원의 경우 20%(중증질환 산정특례 시 05%)가 일반적이다.

요양급여의 핵심 원칙은 ‘필수의료에 대한 보편적 보장’이다. 즉 질병의 예방·진단·치료·재활에 반드시 필요하다고 인정되는 표준적 의료행위는 보험자가 비용을 부담하여 국민의 의료 접근성을 보장한다는 것이다. 이러한 원칙을 구현하기 위해 보건복지부는 신의료기술 평가, 요양급여대상 여부 결정 신청, 행위·치료재료·약제별 등재 절차를 운영하며, 매년 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표」 개정 고시를 통해 급여·비급여 항목을 조정한다(윤병준·이준협, 2023).

1.2 비급여의 개념과 분류

비급여란 요양급여의 대상에서 제외된 항목으로서, 비용 전액을 환자가 부담하는 의료서비스이다. 법적 근거는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 및 별표 2에 명시되어 있으며, 비급여 대상의 세부 기준은 동 규칙 별표 2에서 확인할 수 있다. 비급여가 발생하는 이유는 크게 ① 의학적 필요도가 낮거나 미용·편의 목적의 항목, ② 보험재정 한계로 인해 보장 우선순위에서 밀린 고비용 항목, ③ 안전성·유효성이 충분히 검증되지 않은 신의료기술 등으로 정리할 수 있다.

학계와 정책당국이 일반적으로 사용하는 비급여 분류 체계는 다음과 같이 세 유형으로 구분된다.

첫째, 법정비급여는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2 등 법령에 의해 명시적으로 비급여로 지정된 항목이다. 효능과 안전성은 인정되지만 의학적으로 필수적이지 않거나 보험재정 부담이 과도하다고 판단된 항목, 또는 환자의 선택성이 강한 항목이 여기에 해당한다. 예를 들어 미용·성형 목적 수술, 1인실 등 상급병실료 차액, 본인희망검진, 예방접종 일부, 라식·라섹 등 굴절교정술이 대표적이다.

둘째, 기준비급여(선택비급여)는 동일한 의료행위가 의학적 적응증 범위 안에서는 급여로 인정되지만, 적응증을 초과하거나 횟수·기준을 넘어서 시행되는 경우 비급여로 처리되는 유형이다. 자기공명영상(MRI)과 초음파가 대표적이다. MRI는 뇌·심장·복부 등 특정 적응증과 횟수에서는 급여이지만, 이를 초과해 추가로 촬영하면 비급여 혹은 예비급여로 분류된다. 도수치료 또한 의료적 필요도와 무관하게 시행 빈도가 많을 경우 비급여로 청구되는 대표적 기준비급여 항목이다.

셋째, 임의비급여는 법령에 등재되어 있지 않은 행위·약제·치료재료를 의료기관이 임의로 시행·청구하는 비급여이다. 이는 원칙적으로 불법이며, 적발 시 부당이득 환수와 업무정지 등 행정 제재의 대상이 된다. 효능·안전성 평가가 진행 중이거나 평가에서 인정받지 못한 의료기술이 환자에게 임의로 적용되는 사례가 이에 해당한다(수원시의사회 자료실, 2024).

1.3 주요 비급여 항목의 유형별 설명

건강보험심사평가원이 2025년 상반기 비급여 보고제도 결과를 토대로 발표한 자료에 따르면, 2025년 3월 한 달간 발생한 비급여 진료비는 약 2조 1,019억 원으로 전년 동기 대비 11.4% 증가하였다. 보고 대상 항목 수가 1,068개에서 1,251개로 확대되면서 비급여의 가시성이 한층 높아졌다(건강보험심사평가원, 2025). 같은 자료에서 의료기관 종별 진료비 비중은 의원급 67.3%, 병원급 32.7%로 의원이 두 배 이상 높았다. 다빈도·고비용 비급여 항목을 분야별로 분류하면 다음과 같다.

의과 분야 비급여의 대표적 항목은 도수치료(2025년 3월 1,213억 원으로 의과 1위), 체외충격파 치료, 비급여 자기공명영상, 비급여 초음파, 백내장 다초점 인공수정체, 비밸브재건술, 하이푸(HIFU) 시술, 영양주사 등이다. 도수치료와 체외충격파는 근골격계 통증환자에 대한 비수술적 치료로서 수요가 매우 높지만 의료기관마다 가격 편차가 크고 시행 빈도의 적정성 논란이 끊이지 않는다. 다초점 인공수정체는 백내장 수술 시 사용되는 렌즈로 단초점 인공수정체와 달리 노안 교정 효과까지 기대할 수 있어 선택 비중이 높으나, 렌즈 1개당 200만 원 안팎이 발생한다.

치과 분야 비급여는 임플란트가 압도적 1위이며 2025년 3월에만 3,610억 원이 청구되어 비급여 단일 항목 중 최대 규모를 기록했다. 그 뒤를 크라운(2,469억 원), 치과교정(847억 원)이 잇는다. 만 65세 이상 어르신 임플란트는 2014년부터 단계적으로 급여화되어 평생 2개까지 급여 적용되지만, 그 외 연령·개수 초과분은 전액 비급여이다.

한의과 분야 비급여는 첩약·생약제제(2025년 3월 1,390억 원, 비중 87.6%)에 집중된다. 첩약은 2020년부터 일부 질환(월경통, 안면신경마비, 뇌혈관질환 후유증)에 한해 시범사업으로 급여 적용을 시작하였으나, 그 외 첩약은 여전히 비급여이다.

기타 비급여로는 상급병실료 차액(1인실·2인실), 식대 일부, 선택진료비(2017년 폐지), 제증명수수료, 예방접종 일부, 비급여 시술 재료 등이 있다. 이처럼 비급여는 단순히 ‘보험이 되지 않는 항목’이 아니라, 의료서비스 시장에서 가격 결정권이 의료기관에 있고 환자가 정보 비대칭의 약자가 되는 영역이라는 점에서 관리의 중요성이 강조된다.

2. 건강보험 급여 전환이 필요한 비급여 항목과 그 이유

비급여 항목 가운데 가장 우선적으로 급여로 전환해야 한다고 판단되는 항목은 만 65세 이상 어르신 임플란트의 개수 확대와 노인성 백내장 다초점 인공수정체, 그리고 근골격계 질환에서의 도수치료(관리급여 방식 포함)이다. 본 절에서는 그중에서도 특히 임플란트 확대 적용의 필요성을 중심으로 의견을 개진한다.

2.1 선정 배경: 노인 인구 증가와 구강건강의 사회적 비용

한국은 2025년 65세 이상 인구 비중이 20%를 넘어 초고령사회로 진입했다. 노화에 따른 치아 상실은 단순한 외관 문제가 아니라 영양 섭취 불균형, 사회적 위축, 인지기능 저하와 직결되는 공중보건 의제이다. 윤병준·이준협(2023)은 노인의 만성질환 관리에서 구강건강이 갖는 통합적 의미를 강조하며, 치아 상실이 영양실조·당뇨 악화·치매 발생률과 연관된다고 지적한다. 현재 어르신 임플란트 급여는 만 65세 이상에게 평생 2개까지만 적용되며, 본인부담률도 30%로 일반 외래보다 다소 높게 책정되어 있다.

2.2 급여 확대의 필요성

첫째, 의학적 필요도가 높다. 어르신 다수가 영구치 상실로 잔존치가 부족한 상태이며, 2개 임플란트만으로는 저작 기능을 충분히 회복하기 어렵다. 의료적으로 권장되는 임플란트 개수는 무치악·부분 무치악 정도에 따라 4~6개에 달한다는 점에서, 현행 2개 제한은 사실상 ‘부분 보장’에 머문다.

둘째, 경제적 부담의 불평등성이 두드러진다. 임플란트 1개당 비급여 비용은 의료기관에 따라 80만 원에서 250만 원까지 편차가 크며, 잔여 임플란트 4개를 비급여로 시술할 경우 1천만 원 안팎의 의료비가 발생한다. 노인 빈곤율이 OECD 최고 수준인 한국 사회에서, 이 비용은 저소득 노인이 사실상 감당할 수 없는 수준이다. 결과적으로 임플란트 보장 격차는 ‘저작 기능의 계층화’를 야기한다.

셋째, 장기적 비용 효율성이 입증된다. 임플란트로 저작 기능을 회복한 노인은 영양 상태가 개선되고 사회적 활동 의지가 회복되어 우울·치매 발생률이 낮아진다는 연구가 보고된다. 즉 임플란트 급여 확대는 단기 재정 지출은 늘리지만 노인 만성질환 관리·요양 비용을 절감하여 사회 전체로는 비용 효과적인 정책이라는 것이다.

넷째, 현 정부의 보장성 강화 기조와도 부합한다. 보건복지부는 2025년 ‘비급여의 급여화’ 추진 계획에서 비급여 항목 중 20% 이상을 급여로 전환한다는 목표를 제시했고, MRI·초음파의 단계적 급여화와 도수치료의 ‘관리급여’ 전환을 시작하였다. 같은 흐름에서 어르신 임플란트의 개수 확대(2개 → 4개)와 본인부담률 인하(30% → 20%)는 정책적 정합성을 가진다.

2.3 보완 과제

물론 급여 확대는 보험재정에 부담을 준다. 따라서 단계적 접근이 필요하다. 우선적으로 의료급여 수급권자와 차상위계층 노인을 대상으로 4개까지 확대 적용한 뒤, 점진적으로 일반 가입자에게도 확대하는 방안, 표준수가 산정과 사전심사를 강화하여 과잉 시술을 억제하는 방안, 임플란트 시술 의료기관에 대한 가격 공시 의무화 등을 병행해야 한다. 도수치료의 경우 보건복지부가 추진하는 ‘관리급여(본인부담률 90~95%)’ 방식처럼 가격은 통제하되 환자 본인부담을 높게 설정하여 남용을 억제하는 모델을 활용할 수 있다(보건복지부, 2025). 백내장 다초점 렌즈도 의학적 필요도가 인정되는 경우에 한해 선별적 급여를 적용한다면 재정 부담을 통제하면서 보장성을 강화할 수 있다.

3. 비급여 서비스 이용 경험에 기반한 비용 부담에 관한 의견 (가상 경험)

3.1 가상의 이용 사례

본 학생은 직장생활 중 장시간 컴퓨터 작업으로 인한 만성 어깨·목 통증을 겪다가 인근 정형외과를 방문하였다. 의사는 단순 방사선 촬영 후 ‘근막동통증후군 의증’과 ‘경추 추간판 변성’이 의심된다며 정밀 진단을 위해 비급여 경추 MRI를 권유하였다. 보험 적용 시 약 2025만 원이 발생하지만, 보험 적용 기준(임상적 신경학적 이상 소견)이 충족되지 않아 비급여로 약 65만 원이 청구되었다. 이후 6주간 도수치료(회당 12만 원), 체외충격파 치료(회당 8만 원), 비급여 영양주사(회당 5만 원)를 권유받고 총 18회의 비급여 진료를 받았다. 6주간 발생한 의료비는 도수치료 144만 원, 체외충격파 48만 원, MRI 65만 원, 영양주사 30만 원, 약제·소모품 약 10만 원을 더해 약 300만 원에 달했다. 실손의료보험에 가입되어 있어 약 6570%를 보전받았으나, 본인 부담만으로도 100만 원에 가까운 지출이 발생했다.

3.2 비용 부담에 대한 의견

이러한 가상 경험을 통해 느낀 비급여 비용 부담은 다음과 같은 다섯 가지 측면에서 문제적이다.

첫째, 가격의 불투명성이다. 도수치료의 경우 인근 의료기관 사이에서도 회당 5만 원~20만 원까지 편차가 컸다. 비급여 진료비 보고제도가 도입된 이후 일부 가격이 공개되고 있으나, 환자가 진료 현장에서 가격을 비교하기는 여전히 어렵다. 정보 비대칭이 큰 의료시장의 특성상 환자는 의사의 권유를 거절하기 어렵고, 결과적으로 ‘가격 협상력 없는 소비자’가 된다.

둘째, 의료적 필요와 상업적 권유의 경계 모호성이다. 18회의 비급여 시술이 모두 의학적으로 반드시 필요했는지 사후에 판단하기 어렵다. 일부 의료기관은 비급여 매출이 경영에서 차지하는 비중이 크기 때문에, 적정 시술 빈도를 넘어 권유될 가능성이 상존한다.

셋째, 실손의료보험에 대한 과의존이다. 비급여 부담을 실손보험이 보전해주는 구조는 단기적으로 환자의 본인부담을 낮추지만, 장기적으로는 실손보험료 인상과 보험 가입자 전체의 부담 증가, 비급여 진료의 가격 상승을 부르는 ‘풍선효과’를 만든다. 실제로 2024~2025년 실손보험료는 두 자릿수 인상률을 보였으며, 도수치료·체외충격파 등 비급여 청구 비중이 그 주된 원인으로 지목된다.

넷째, 형평성의 문제이다. 실손보험 미가입자와 저소득층은 동일한 통증·질환에 직면해도 비급여 시술을 선택하기 어렵다. 의학적 필요가 비슷한데도 ‘민간보험 가입 여부’가 사실상 치료의 폭을 결정하게 되는 셈이다. 이는 국민건강보험이 추구하는 ‘의료의 사회적 평등’ 원칙과 충돌한다.

다섯째, 정보 제공과 동의 절차의 형식성이다. 비급여 진료 동의서를 받지만 환자가 비용·대체 치료 선택지·예상 효과를 충분히 비교한 뒤 자기결정권을 행사할 수 있도록 돕는 구조가 아니다. 시간에 쫓기는 외래 진료 환경에서 동의서는 의례적으로 서명되며, 실질적 ‘설명-동의 모델(informed consent)’과는 거리가 있다.

3.3 정책적·개인적 함의

이러한 경험을 통해 비급여 비용 부담을 완화하기 위한 정책 방향을 다음과 같이 정리할 수 있다. 첫째, 비급여 진료비의 표준화·공시 강화이다. 보건복지부와 건강보험심사평가원이 운영 중인 비급여 진료비 공개 사이트의 확장과 의료기관 내 가격표 게시 의무화가 필요하다. 둘째, 다빈도·고비용 비급여의 단계적 급여화이다. 도수치료·MRI·초음파처럼 빈도가 높고 사회적 수요가 큰 항목은 ‘관리급여’ 또는 ‘예비급여’ 방식으로 가격과 횟수를 통제하면서 급여 영역으로 포섭해야 한다. 셋째, 실손보험과 건강보험의 연계 관리이다. 실손보험이 비급여 가격 상승의 외부효과를 만들어내지 않도록 비급여 진료비 모니터링과 실손보험 보장 구조 개편이 병행되어야 한다. 넷째, 환자 권리 강화이다. 비급여 시술 전 표준화된 비용·대체치료 설명서를 제공받을 권리, 진료비 영수증의 명세 표준화, 분쟁조정 절차 안내를 의무화해야 한다.

개인적으로는 비급여 진료를 받기 전에 ① 의학적 필요성에 대해 다른 의료기관에서 2차 소견을 구하는 것, ② 비급여 진료비 공개 자료로 가격을 비교하는 것, ③ 실손보험 약관을 사전 확인하여 본인부담 한도를 파악하는 것, ④ 시술의 횟수와 효과를 일정 주기마다 점검하는 것이 합리적인 소비자 행동임을 깨달았다. 즉 비급여 비용 부담의 해결은 제도와 개인의 노력이 동시에 이루어져야 가능하다.

맺음말

요양급여와 비급여는 국민건강보험의 보장 범위를 결정하는 양대 축이다. 요양급여가 보편적 필수의료를 책임진다면, 비급여는 의학적 선택성이 강하거나 신기술·고비용 영역에서 사적 영역으로 남겨진 부분이다. 그러나 한국의 비급여는 그 규모(2025년 3월 한 달 2조 원 이상)와 증가율(전년 동기 대비 11.4%)에서 이미 ‘일부 예외’ 영역을 넘어섰고, 건강보험 보장률을 정체시키는 핵심 요인이 되고 있다. 본 보고서는 비급여를 법정비급여·기준비급여·임의비급여로 구분하여 그 구조를 살핀 뒤, 의학적 필요도와 형평성, 비용 효율성을 기준으로 어르신 임플란트 개수 확대, 도수치료의 관리급여 전환, 백내장 다초점 렌즈 선별 급여화가 우선적으로 추진되어야 함을 주장하였다. 가상의 비급여 이용 경험을 통해서는 가격 불투명성, 의료 권유의 상업화, 실손보험 의존, 형평성 훼손, 동의 절차의 형식성이 환자 부담의 주요 원인임을 확인하였다. 결국 보장성 강화 정책은 ‘재정 투입’만으로 완성되지 않으며, 비급여 가격 관리·환자 권리 강화·실손보험과의 연계 거버넌스가 함께 작동할 때 국민이 체감하는 의료비 경감으로 이어질 수 있다.

참고문헌

• 윤병준·이준협(2023). 『건강보험론』. 한국방송통신대학교 출판문화원.
• 보건복지부(2025). 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부 개정 고시(고시 제2025-119호, 제2025-182호 등).
• 보건복지부(2025). 「도수치료 등 관리급여 적용 항목 선정」 보도자료.
• 건강보험심사평가원(2025). 「2025년 상반기 비급여 보고제도 분석 결과」.
• 국가법령정보센터. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2(https://www.law.go.kr/LSW/lsInfoP.do?lsId=006697).
• 수원시의사회 자료실(2024). 「법정비급여(인정비급여) Vs 임의비급여」(https://www.suwonma.com/b/hs0302/257).
• 위키트리(2025). 「한달 2조 원 비급여 시장」 보도자료(https://www.wikitree.co.kr/articles/1117859).